SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA 
PADA INSTANSI PEMERINTAH PROVINSI NTB
NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas secara aktif dan secara terus menerus selama…… tahun….. bulan, sesuai keputusan pengangkatan pertama sebagai Tenaga Non ASN oleh ……..…………………….*) Nomor ………………… tanggal ……   terhitung mulai tanggal ……………… sampai saat mendaftar dan berkinerja baik.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atas data dimaksud, kami bertanggung jawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas akibat yang ditimbulkan oleh kesalahan tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
…………, ……………………………… 2024

Nama Jabatan,

Stempel Unit Kerja
(TTD)

(Nama Pejabat)
NIP. ……………

Keterangan :
*)  Nama Jabatan yang mengangkat dan menandatangani SK.

(TribunLombok.com)